Как отметили в ведомстве, комиссия по расследованию пришла к выводу, что трагедия произошла по следующим причинам:
применение уплотнительной прокладки из материала, несовместимого с кислородом, в соединении вентиль-редуктор баллона с кислородом, в результате чего произошла вспышка и взрыв газокислородной смеси в баллоне;
использование баллона, в котором вместе с кислородом находился газ с высоким содержанием углерода;
нарушение технологии заправки баллонов медицинским кислородом, а именно – заправка без предварительного сброса в атмосферу остаточного давления газа и промывки баллона;
применение баллонов с кислородом непосредственно в реанимационных залах отделения (кислородные баллоны должны находиться только за пределами помещения);
допуск к обслуживанию баллонов с кислородом лиц, которые не прошли обучение по их безопасному обслуживанию.
Из-за отсутствия у комиссии фактических данных о месте заправки баллонов (невозможно установить документальным и экспертным путем), Госгорпромнадзор обратился в прокуратуру с просьбой провести следственные действия по установлению виновных лиц в аварии со стороны поставщиков кислорода.
Напомним, 18 января в больнице № 7 в Луганске произошел взрыв кислородного баллона, в результате погибли 16 человек.
АТН